Infekcije respiratornog sistema predstavljaju najčešće infekcije u humanoj populaciji. Od akutnih respiratornih infekcija odrasli prosečno obole 3-5 puta godišnje, deca češće, u proseku 4-7 puta godišnje, dok ona koja borave u dečjim kolektivima još češće. Od infekcija respiratornog sistema umire gotovo 3,9 miliona ljudi godišnje, prema izveštaju Svestske zdravstvene organizacije za 2002 godinu. Pneumonije su vodeći uzrok smrti u odnosu na sve druge infektivne bolesti u svetu, te zbog toga predstavljaju ozbiljan epidemiološki problem. Vanbolnički stečena pneumonija predstavlja jedno od čestih i ozbiljnijih oboljenja u dece sa visokom godišnjom incidencom od 34-40 na 1000 dece u Evropi i Severnoj Americi .
Najčešći izazivači respiratornih infekcija su Gram – pozitivne bakterije, dok su u kolektivima posebno među adolescentima česte infekcije izazvane atipičnim intracelularnim mikroorganizmima i virusima. Oko dve trećine svih vanbolničkih pneumonija izazvano je Streptococcusom pneumoniae , dok među ostalim patogenima značajno mesto zauzima: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, respiratorni virusi i Staphylococcus aureus .
Principi racionalne antibiotske terapije
Od otkrića penicilina 1929 godine (A. Fleming) prošlo je više od 70 godina. U početku je bio efikasan u lečenju gotovo svih infekcija uzrokovanih Gram – pozitivnim bakterijama koje predstavljaju oko dve trećine bakterijskih humanih infekcija od kojih su najčešće: respiratorne, infekcije kože i rana, septikemija itd. Danas se za lečenje akutnih respiratornih infekcija troši se više od 70% svih peroralnih antibiotika, dok za sve ostale bolesti 30%. Posledica toga je neracionalno, često nepotrebno, lečenje sa brojnim neželjenim posledicama, a posebno porastom bakterijske rezistencije i ogromnim materijalnim troškovima. Najveća zloupotreba antibiotika događa se pri nepotrebnom lečenju virusnih infekcija, posebno kod dece .
Terapijski algoritmi za le čenje pneumonija
Algoritam (vodič, smernice) daje sažete preporuke pri dijagnostikovanju i lečenju pneumonija, a sa ciljem ujednačavanja i racionalizacije rada. Zbog geografskih i drugih razlika u pojedinim sredinama, postoje različiti algoritmi: američki, kanadski, britanski, Evropskog udruženja za plućne bolesti (ERS ) i td. Savremeni algoritmi, osim izbora antibiotika, propisuju i dijagnostičke postupke, kriterijume za hospitalizaciju, dužinu lečenja, prelazak sa parenteralnog na peroralni način lečenja, dužinu hospitalizacije.
Pronalaskom novih sve efikasnijih antibiotika, kao i rastućom rezistencijom pneumokoka na stare dobre antibiotike koji su se decenijama široko primenjivali, odabir antibiotika u savremenoj kliničkoj praksi se menja i prilagođava. Principi racionalne antimikrobne terapije uzimaju u obzir najmanje tri neophodne karike u lancu infekcije: osobine uzročnika infekcije, osobine domaćina i osobine leka. Zbog brojnih teskoća s etiološkom dijagnostikom pneumonija, principi lečenja su bazirani na najčešćim prouzrokovačima pneumonija, a to su u vanbolničkoj sredini: Streptococcus pneumoniae , atipični intracelularni uzročnici i respiratorni virusi, posebno u kolektivima među decom i omladinom. Naravno, uz sve navedene opšte principe lečenja pneumonija, važno je prilagoditi lek prema individualnim karakteristikama bolesnika, posebno pri prisustvu alergije ili dodatnih faktora rizika kao što je: dijabetes, kardijalna ili bubrežna insuficijencija, neoplazme i druga oboljenja.
Danas je prihvaćen stav da u inicijalnom empirijskom lečenju pneumonija treba primeniti antibiotik koji je efikasan protiv Streptococcus pneumoniae i atipičnih uzročnika ( Mycoplasma pneumonia, Chlamidia spp, Legionella pneumophilia i td.), a lečenje treba započeti odmah po postavljanju kliničke dijagnoze, jer je pneumonija akutna, potencijalno teska bolest .
Kriterijumi za procenu težine vanbolničke pneumonije
U svakodnevnoj kliničkoj praksi polazna osnova u dijagnostici i lečenju respiratornih oboljenja polazi od procene težine bolesti koje se bazira na: prisustvu demografskih osobenosti (pol, životna dob bolesnika), prisutvu drugih akutnih ili hroničnih bolesti, uslovima pod kojima je pneumonija nastala, prisustvu kliničkih, radioloskih i laboratorijskih znakova bolesti.
Bolesnici iz opste populacije se razvrstavaju na mlađe i starije, kao i na one sa pridruženim bolestima (hronična opstruktivna bolest pluća, dijabet, kardiomioaptija, bubrežna insuficijencija i dr.). Terapijski pristup se razlikuje i prema epidemioloskim uslovima pod kojima je stečena pneumonija. Stare osobe u gerijatrijskim domovima, alkoholičari, ponavljane hospitalizacije, česta upotreba beta-laktamskih antibiotika, posebno u poslednjih nekoliko meseci nose veliki rizik od rezistentih sojeva bakterija Gram – pozitivnih, Gram -negativnih i anaeroba .
Razvrstavanje pneumonija na bakterijske i atipične, moguće je na osnovu epidemioloske anamneze, kliničkih simptoma, radioloskog i laboratorijskih nalaza.
Inicijalna empirijska terapija vanbolnički stečene pneumonije
U inicijalnoj empirijskoj terapiji vanbolnički stečene pneumonije koristimo preporuke Evropskih i Američkih vodiča: Evropskog respiratornog udruženja (ERS), Britanskog torakalnog udruženja (BTS), Centra za kontrolu bolesti (CDS), Američkog torakalnog udruženje (ATS), Američkog udriženje za infektivne bolesti (IDSA) i Kanadskog udruženje za infektivne bolesti (CIDS)..
Prema smernicama Evropskog respiratornog udruženja, inicijalna empirijska terapija vanbolnički stečene pneumonije u ambulantnoj praksi započinje se primenom amoksicilina, potom makrolida ili doksiciklina. Ukoliko se radi o umereno teškoj pneumoniji ili specifičnoj epidemioloskoj anamnezi (hroničari, starije osobe koje žive u domovima i druge imunokopromitovane osobe), lečenje se moze započeti antipneumokoknim fluorohinolonom – levofloxacin, moksifloksacin.
Hospitalizovani bolesnici sa teškom pneumonijom leče se parenteralnom primenom beta- laktamskog antibiotika (najčešće cefalosporini II ili III generacije), shodno težini pneumonije, a u kombinaciji sa makrolidom.
Bolesnici hospitalizovani u jedinicama intenzivne nege leče se intravenskom primenom beta- laktamskog antibiotika (cefalosporin III generacije u kombinaciji sa makrolidom ili fluorohinolonom.
Ukoliko se sumnja, ili se izoluje Pseudomonas aeruginosa , tada se lečenje započinje antipseudomonasnim beta- laktamom u kombinaciji sa antipseudomonasnim fluorohinolonom, ili aminoglikozidom, odnosno makrolidom.
Praćenje toka i dužina lečenja pneumonije
Ukupna dužina lečenja vanbolničke pneumonije, sem ukoliko nije veoma teška, ili je došlo do komplikacija, najčešće traje dve nedelje, odnosno do normalizacije leukocitoze, pada sedimetacije eritrocita i kliničkog poboljšanja.
Bakterijske pneumonije na ambulantnom tretmanu mogu se lečiti i kraće, do 10 dana, dok je preporuka za atipične pneumonije da lečenje traje 14 dana.
Evaluacija uspeha lečenja pneumonije potrebna je posle 24 do 48 h od započinjanja lečenja. Ukoliko nema odgovora na terapiju, ili se kliničko-radioloski nalaz pogoršava, tada treba korigovati terapiju
U hospitalizovanih bolesnika primena parenteralne terapije potrebna je do stabilizacije vitalnih parametara (najčešće 48 do 72 sata), i tada treba preći na peroralni oblik istog ili sličnog antibiotika (switch therapy).
Zaklju čak
Među razlozima za nastanak bakterijske rezistencije je neracionalna upotreba antibiotika, a jedna od važnih mera u sprečavanju rezistencije je kontrola upotrebe antibiotika putem terapijskih protokola, komisija, ciklične primene antibiotika zbog vraćanja osetljivosti bakterija na ređe upotrebljavanje antibiotike.
Za TopVitu
Doc. dr. Vesna Škodrić-Trifunović- specijalista Interne medicine-pulmolog
Institut za plućne bolesti i tuberkulozu Srbije, Klinički centar Srbije, Beograd
Višegradska 26/20
