Povišen krvni pritisak (hipertenzija) u trudnoći

Povišen krvni pritisak (hipertenzija) u trudnoći je relativno česta pojava koja se javlja kod oko 5-7% svih trudnoća. Patofiziološki mehanizam ovog kompleksnog poremećaja još uvek nije u potpunosti rasvetljen. Termini koji su se u prošlosti koristili za grupu različitih poremećaja u trudnoći karakterisanih otocima, pojavom belančevina u mokraći i povišenim nivoima krvnog protiska (EPH gestoze, graviditetne toksikoze), više se ne preporučuju. Za čitavu grupu ovih poremećaja koristi se naziv hipertenzivni sindrom u trudnoći i on podrazumeva razvoj hipertenzije između 20. nedelje trudnoće i 1. nedelje nakon porođaja.

Klasifikacija hipertenzivnog sindroma u trudnoći


shop.produzizivot vertikalni baner

Prema klasifikaciji Američkog udruženja ginekologa-opstetričara (ACOG), hipertenzivni sindrom u trudnoći obuhvata: preeklampsiju, hipertenziju, proteinuriju, edeme, eklampsiju, hroničnu hipertenziju, superponiranu pre-eklampsiju ili eklampsiju i prolaznu hipertenziju. Kao zaseban metabolički poremećaj koji se sreće kod 4-12% trudnica sa preeklampsijum izdvaja se tzv. HELLP sindrom koga karakteriše trijas: H – hemoliza eritrocita, EL – povišeni enzimi jetre i LP – niske vrednosti trombocita u krvi. Hipertenzivni sindrom u trudnoći može se podeliti u 3 grupe:

1 Hipertenzija izazvana trudnoćom (eng. pregnancy induced hypertension – PIH)

  • Preeklampsija
  • Eklampsija

2 Hronična hipertenzija koja je prethodila trudnoći

3 Hronična hipertenzija sa superponiranom trudnoćom

  • Superponirana preeklamspija
  • Superponirana eklampsija

Definicija pojmova

Hipertenzija se definiše kao povišenje sistolnog pritiska preko 140 mmHg ili povišenje dijastolnog pritiska preko 90mmHg posle 20. nedelje trudnoće. Povišenje sistolnog pritiska iznad 30 mmHg ili dijastolnog iznad 15 mmHg u odnosu na bazične vrednosti krvnog pritiska izvan trudnoće ili u prvom trimestru graviditeta takođe se smatra hipertenzijom. Proteinurija se definiše kao 300mg/l i više belančevina izlučenih u 24-satnom uzorku mokraće ili koncetracija proteina od 1g/l i više u dva uzastopna uzorka urina sakupljena u razmaku od šest sati. Edemi ili otoci su genralizovano nakupljanje tečnosti koje se prezentuje i posle 12-satnog odmora u ležećem položaju. Oni mogu biti posebno izraženi na licu, rukama i u pretibijalnom delu nogu. Porst telesne težine preko 500 grama nedeljno posle 6. meseca trudnoće spada u kategoriju edema. Preeklampsija obuhvata pomenuti trijas: hipertenziju, proteinuriju i edeme. Uobičajeno se ispoljava posle 20. nedelje trudnoće, a ako se javi ranije, može predstavljati rani zank mole hidatidoze. Preeklamspija se deli na blagu i izraženu. Izraženu preeklampsiju karakteriše: sistolni krvni pritisak preko 160 mmHg i dijastolni preko 110 mmHg registrovan u toku 2 uzastopna merenja u razmaku od 6 časova nakon odmora u ležećem položaju; proteinurija preko 0.5 g/l u 24-satnom uzorku urina; oligurija koju karakteriše lučenje ispod 400ml urina u toku 24 sata; neurološki simptomi ili smetnje vida, bol u epigastrijumu, edem pluća ili cijanoza, poremećaji funkcije jetre nejasne etiologije i trombocitopenija. Eklampsija se definiše kao preeklampsija sa razvojem tonično-kloničnih grčeva koji nisu uzrokovani neurološkim oboljenjem. Hronična hipertenzija definiše se kao perzistentno povišen pritisak preko 140/90 mmHg i više, pre 20. nedelje trudnoće, a u odsustvu mole hidatidoze, odnosno kao hipertenzija 6 nedelja nakon porođaja. Superponirana preeklampsija i eklampsija javljaju se kod hroničnih bolesnika sa oboljenjima bubrega, krvnih sudova ili onih sa hroničnom hipertenzijom. Prolazna hipertenzija definiše se kao izolovani nastanak hipertenzije ili u puerperijumu.

Povišen krvni pritisak (hipertenzija) u trudnoći; FOTO: https://www.parentscanada.com/expecting/32-top-tips-for-a-smooth-pregnancy/

Povišen krvni pritisak (hipertenzija) u trudnoći; FOTO: https://www.parentscanada.com/expecting/32-top-tips-for-a-smooth-pregnancy/

Dijagnostički postupak

Cilj dijagnostike je detekcija bilo kog simptoma ili nekog od znakova oboljenja koji mogu ukazati na postojanje hipertenzivnog sindroma odnosno preeklampsije. U toku uzimanja anamneznih podataka posebna pažnja usmerava se na rizičnu grupu trudnica koji sačinjavaju prvorotke, adolescentkinje, žene starije od 35 godina, gojazne i trudnice sa blizanačkom trudnoćom, postojanje hipertenzije i dijabetesa pre trudnoće pojava preeklampsije/eklampsije u trudnoćama kod bliskih srodnica i dr. Nakon ovoga sledi inspekcija i opšti klinički pregled čiji je cilj da utvrde postojanje otoka – generalizovanih ili smao na rukama i nogama. Treba imati na umu da signifikantno izraženi edemi mogu biti prvi znak preeklampsije, ali i da se sreću kod oko 30% trudnica koje nemaju hipertezivni sindrom, odnosno da su odustni kod oko 40% trudnica sa preeklampsijuom. Kod svake trudnice u toku kontrolnog pregleda neophodno je izvršiti merenje vrednosti krvnog ptiska. Merenje se vriši u sedećem stavu u nivou visine srca. Poželjno je da se trudnica pre merenja odmori ležeći na boku 5-10 minuta. U cilju potvrde hipertenzije neophodna su dva uzastopna merenja u razmaku od najmanje šest sati koja ptrvrđuju povišene vrednosti krvnog ptiska prema iznetim kriterijumima. Posebnu pažnju treba obratiti na moguće greške u toku merenja koje mogu nastati ako se koristi steznik za mrenje koji ne neadekvatnih dimezija ili loše postavljen iznad visine nivoa srca. Ukoliko su vrednosti krvnog pritiska preko 160/110 mmHg izmerene prema iznetim kriterijumima, indikovana je hitna hospitalizacija. Kod svih trudnica koje boluju od hipertenzivnog sindroma neophodno je prekontrolisati koncetraciju belančevina (proteina) u 24 časovnom uzorku mokraće. Lažno pozitivni rezultati sreću se kod infekcija urinarnog trakta, kontaminacije uzoraka urina vaginalnim skretom i kod dehidratacije. Kod pojave proteinurije uvek treba uraditi urinokulturu u cilju isključenja infekcije kao mogućeg uzročnika.

U slučajevima izražene preeklampsije ili eklampsije u toku kojih može nastati čitav niz komplikacija na različitim organskim sistemima majke i fetusa, neophodno je sprovesti poseban dijagnostički postupak. Ovo se posebno odnosi na otkrivanje bilo kog simptoma koji na to može ukazati i to: glavobolje, somnolencije, pojave skotoma ili slepila, hematurije i izražene oligurije, muke i povraćanja, bola u želucu ili gornjem kvadrantu trbuha, dispneje, kontinuiranog bola u trbuhu, odustva fetalnih pokrata i dr. Od posebng značaja je i otkrivanje pojedinih fizičkih znakova bolesti: hiperrefleksije, spazma krnvih sudova u retini, uvećanja jetre, tetaničnih grčeva materice.

Od laboratorijskih analiza vrši se određivanje koncentracije mokraćne kiseline, kreatinina i ureje u krvi. Koncentracije mokraćne kiseline preko 5 mg/dl su normalne u trudnoći i pomažu u diferencijaciji preeklampsije od hronične hipertenzije gde se očekuju normalne vrednosti. Povišene vrednosti mokraćne kiseline u krvi nastaju zbog smanjenog klirensa bubrega. Koncentracije mokraćne kiseline su u korelaciji sa histološki potvrđenim promenama bubrega u toku preeklampsije. Vrednosti kreatinin klirensa su često povišene u preeklampsiji. Od značaja je i određivanje kalcijuma u 24 satnom uzorku urina čije su vrednosti značajno snižene u preeklampsiji. Posebna pažnja usmerena je i na detekciju HELLP sindroma koga karakterišu niske vrednosti trombocita u krvi (ispod 100 x 10 na 9/l), povišeni nivoi enzima jetre (ALT, AST i LDH) u krvi, abnormalni citološki razmaz periferne krvi (hemoliza eritrocita) i povišene vrednosti bilirubina u krvi.

Osnovni terapijski principi

Terapija hipertenzivnog sindroma u trudnoći ima za cilj da eliminiše sve faktore koji mogu doprineti razvoju štetnih efekata povišenog krvnog pritiska. Ovo se odnosi na pravilnu ishranu bez restrikcije unosa tečnosti i soli, dnevni unos ko 100 grama proteina i 2300 kalorija. Preporučuje se ležanje i odmaranje na boku u toku dana s ciljem povećanja uteroplaentarnog protoka, kao i prestanak pušenja, odnosno zabrana konzumiranja alkohola i narkotika. Preporučuje se i primena aspirina odnosno acetilsalicilne kiseline u dozi od 0,1 grama na dan.

Kontinuirana primena antihipertenzivne medikamentozne terapije neće sprečiti progresiju bolesti niti smanjiti maternalni i perinatalni mrbiditet. Ona je rezervisana za urgentno lečenje izražene preeklampsije. Terapija se ordinira kada je dijastolni pritisak iznad 110 mmHg s ciljem da se on snizi na vrednosti između 90-105 mmHg. S obzirom na to da je veliki procenat ovih pacijenata hipovolemičan, snižavanje dijastolnog pritiska ispod 90 mmHg može značajno kompromitovati uteroplacentarnu perfuziju. Pored toga, hipovolemija uzrokuje povišenu osetljivost trudnica na vazodilatatore, što može izazvati fetalni distes. Zbog toga se lekovi moraju ordinirati pažljivo i lagano, sa adekvatnom rehidratacijom i merenjem izlučenog urina. Primena diuretika redukuje ionako snižen volumen plazme dovodeći do smanjenja uteroplacentarnog protoka. Primena diuretika slabijeg dejstva rezervisana je u izuzetnim slučajevima kada su prisutni izraženi generalizovani edemi. Od lekova koji se koriste u regulaciji hipertenzije u trudnoći najčešće se primenjuje metildopa (aldomet). Ovaj lek lako prolazi kroz placentu i ima podjednake koncetracije u tkivima fetusa i majke. Primenjuje se u lečenju lake i umerene hipertenzije dok vrednosti pritiska ne pređu 160/110 mmHg. Uobičajena početna doza iznosi 250mg, ordinira se 3 puta na dan, a maksimalna dnevna doza ne sme biti preko 3 grama. Doze preko 2 grama dnevno nose rizik od razvoja mekonijalnog ileusa fetusa.

U terapiji akutne hipertenzivne krize u trudnoći lek izbora je hidralazin (periferni vazodilatator) koji snižava pritisak postepeno poboljšavajući protok krvi kroz mozak i bubrege. Početna doza je 5 mg nakon čega se kroz 20 minuta opserviraju hemodinamički efekti. Ukoliko nema promene u vrednostima krvnog pritiska, ordinira se oddatnih 5-10 mg intravenski u 20 minutnim intervalima do maksimalne doze 30-40 mg. Od ostalih medikamenata primenjuju se još nitroprusid, labetolol, nifedipin i nitroglicerin. Nitroprusid se ordinira u početnoj dozi od 0,25 mikrog/kg/min svakih 5 minuta. On je osetljiv na svetlost i boca u kojoj se nalazi mora biti omotana folijom i zamenjena svakih 24 sata. Primena infuzionih rastvora i nadoknada tečnosti u preeklampsiji još uvek je kontroverzna. Izvesni autori smatraju da unos ne treba da bude ograničen na 125-150 ml/h, a drugi pak da to povećava rizik nastanka edema pluća i smatraju da unos ne sme biti preko 75ml/h. Ipak, restriktivni unos tečnosti povećava osetljivost na vazodilatatore, utiče na smanjenje perfuzije bubrega sa razvojem oligurije i onemogućava primenu epiduralne anestezije.

Kod hipertenzivnog sindroma u trudnoći posebno mesto zauzima terapijski postupak u slučaju pojave eklamptičnih napada sa pojavom tonično-kloničnih grčeva. Lečenje je posebno delikatno ako pacjentkinja prethodno nije imala izražene znake preeklampsije, kada se bolest javi iznenadno ili ako dospe u bolnicu u komatoznom stanju. U tom slučaju su od posebnog značaja heteroanamnestiči podaci i diferencijacija komatoznih stanja druge etiologije: hipoglikemija, epilepsija, cerebrovaskularni insult. povrede lobanje, intoksikacija lekovima, alkoholizam i dr. Prvi postupak podrazumeva plasiranje tubusa u ždrelo u cilju omogućavanja disanja, postavljanje pacijentkinje na bok, kao i obezbeđenje intravenske linije. Odmah zatim se daje dijazepam (apaurin) u dozi od 10 mg na 6 sati (tokom prvih 24-48 časa) do prestanka konvulzija. Doze preko 40 mg dnevno imaju štetne efekte na plod. Potom se uzima krv na laboratorijske analize i plasira urinarni Folijev kateter. U prošlosti je veoma popularan bio i tzv. Laboritov koktel koji uključuje po 1 ampulu dolantina (petantin), largaktila i fenergana u 500ml 5% glukoze. Magnezijum-szlfat je lek za sprečavanje konvulzija, istovremeno snažan sedativ koji se daje polako intravenski u početnoj dozi 4-6 grama. Uobičajene doze su 1-3 g/h, a ordinira se na 4-6 sati. Treba biti oprezan zbog izrazitih varijacija u izlučivanju putem bubrega. Predoziranje može uzrokovati adinamiju i depresiju disanja kada se kao antidot daje 10% tni kalcijum glukonat uz obaveznu intranazalnu primenu kiseonika. Uslovi za nastavak terapije su prisustvo patelarnog refleksa, diureza preko 25 ml/h i frekvenca respiracija iznad 12 u minutu. Primena antihipertenziva je identična kao kod preeklampsije. Osmotski diuretici poput 10%tnog manitola imaju za cilj da povuku tečnost iz intesticijalnih prostora u cirkulaciju, poboljšaju diurezu i smanje edeme. U tretmanu oligurije daju se kristaloidni infuzioni rastvori 300-500 ml čije se davanje može ponoviti u kratkom vremnskom razamaku. U tretmanu trombocitopenije treba istaći da prosečno vreme potrebno da se vrednosti trombocita poviše iznad 100 x 10 na9/l iznosi 60 časova. Transfuzija trombocita je indikovana kada su vrednosti trombocita ispod 50 x 10na9/l. U ovim okolnostima ordinira se 5-10 jedinica trombocita uz oprez od razvoja alergijske reakcije odnosno antitrombocitnih antitela. Kod hemolize eritrocita može se ordinirati sveža plazma i krioprecipitata radi korekcije produženog PT i PTTa i nivoa fibrinogena iznad 100 mg/dl. Vreme i način završetka porođaja direktno zavise od stanja majke i fetusa i, kada god je to mogućno, prednost se daje vaginalnom porođaju.

Ukoliko Vam se svideo naš tekst, zamolili bismo Vas da nas podržite tako što ćete nas pratiti na Facebook-u ili Twitter-u. Ostanite sa nama i upoznajte nas bolje >>!

Pročitajte još

Original Article

POVEZANE OBJAVEVIŠE OD AUTORA